Déclaration de blessure

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    Identité du blessé :

    Numéro de licence

    Civilité MrMelleMme

    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Adresse du blessé :

    Adresse

    Code postal

    Ville

    E-mail

    Le blessé a-t-il une mutuelle complémentaire ?

    Mutuelle complémentaire

    Accident :

    Date de l'accident

    Heure de l'accident

    Lieu

    Nom de la compétition

    Noms des clubs en présence

    Le blessé a t-il été déclaré sur la feuille de match ?

    Description précise des circonstances (Relater les faits, le lieu et la météo…)

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